Welches Gebäude soll angeschlossen werden ?
Straße *
Hausnummer *
in 72296 Schopfloch
Wer ist der Eigentümer des Gebäudes ? (verwenden wir auch als Ansprechpartner)
Titel
Vorname *
Nachname *
Firma
Straße Nr. *
PLZ Ort *
Telefon *
Fax
Email *
Folgende Infos brauchen wir als Berechnungsgrundlage:
Art des Gebäudes *
Ein- oder Zweifamilienhaus
Wohngebäude bis 5 Wohneinheiten
Wohngebäude über 5 Wohneinheiten
Landwirtschaftliches Gebäude
Gewerbeimmobilie
Öffentliches Gebäude
beheizte Wohn- und/oder Nutzfläche *
Baujahr des Gebäudes *
Gab es grundlegende energetische Gebäudesanierung ?
Sanierung in welchem Jahr ?
Welche Maßnahmen (grobe Beschreibung) ?
Länge der notwendigen Anschlussleitung AUSSERHALB des Gebäudes (von Straßenmitte bis Position gewünschter Hausanschluss) *
Länge der notwendigen Anschlussleitung IM Gebäude (Position gewünschter Hausanschluss bis vorh. Heizverteiler) *
Womit heizen Sie bisher (Mehrfachauswahl möglich) ? *
Heizöl
Flüssiggas
Stückholz-Heizung (als Kachel-/Kaminofen, z.B. in der Wohnung))
Stückholz-Heizung (als Zentralheizung für das ganze Gebäude)
Pelletsheizung
Strom
Verbauch pro Jahr (Mittelwert aus den letzten drei Jahren !)
Bei HEIZÖL [l/a]
Bei FLÜSSIGGAS [l/a]
Bei STÜCKHOLZ-Heizung [rm/a]
Bei PELLETS [to/a]
Bei STROM [kWh/a]
Heiz-LEISTUNG Ihrer vorhandenen Heizung.
Heiz-LEISTUNG *
Haben Sie auch Interesse an BREITBAND- / GLASFASER - Versorgung ?
Interesse an einem Leerrohr für späteres Glasfaserkabel (von der Grundstücksgrenze bis ins Gebäude - kann die BEG mit verlegen) ? *
Ja
Nein
Interesse an einem Breitband-Hausanschluss (falls die Gemeinde Schopfloch oder ein Versorger ein solches Netz in den nächsten Jahren in Schopfloch aufbaut) ? *
Ja
Nein
Weitere Informationen zum Glasfasernetz finden Sie hier...
Gibt es sonst noch Dinge, die Sie uns mitteilen wollen ?
Einverständnis zur Verwendung Ihrer Daten Um Ihnen ein Angebot unterbreiten und die notwendigen Angaben weiter verarbeiten zu können, bitten wir Sie um Ihre Zustimmung, dass wir die Daten speichern und zu den nötigen Schritten verwenden können. werden wir die Daten nicht an Dritte weitergeben !
Ja, ich stimme der Datenspeicherung und -verarbeitung durch die Bürgerenergie Schopfloch eG i.G. im Rahmen der Planung und Realisierung des Nahwärmenetzes zu. Wenn ich oben mein Interesse an einem späteren Breitbandanschluss angegeben habe, stimme ich ausserdem der Weitergabe der notwendigen Daten an die Gemeinde Schopfloch oder einen an dieser Maßname beteiligten Versorger zu. *
Bürgerenergie Schopfloch eG i.G.
